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關于印發《蘇州市區醫療保險定點單位設置規劃(2011年-2015年)》的通知

來源:千匯集團           作者:千匯集團           882
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08 12
2015
關于印發《蘇州市區醫療保險定點單位設置規劃(2011年-2015年)》的通知
蘇人保醫〔2011〕8號
           蘇州市區醫療保險定點單位設置規劃
                 (2011年-2015年)

    根據我市人力資源和社會保障事業發展規劃,為提升定點醫療機構和定點零售藥店管理服務水平,依據《社會保險法》及國家、省、市有關醫療保險政策,特制定《蘇州市區醫療保險定點單位設置規劃(2011年-2015年)》。
    一、指導思想與發展目標
    以《社會保險法》和中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》精神為指導,堅持“廣覆蓋、?;?、多層次、可持續”, 堅持“民生為本、公平至上、保障惠民”,以維護參保人員健康權益為目標,繼續建立與完善覆蓋城鄉的醫療保險定點服務體系,合理規劃醫療保險定點單位的布局。至2015年,進一步完善和建立覆蓋城鄉、布局合理、競爭有序、管理規范的多層次醫保定點單位網絡體系,最大限度地滿足城鄉廣大參保人員的不同層次的就醫需求,為參保人員提供便捷、優質、安全、有效的醫療服務。
    二、定點原則與標準
    (一)總的原則:從建立覆蓋城鄉全體成員的社會醫療保險制度的實際出發,為適應城鄉一體化發展格局的變化和參保人員分布等實際情況,以現有醫保定點單位網絡體系為基礎,根據醫療保險基金承受能力和定點單位網絡信息容量進行定點設置規劃。重點在新建城區增設醫保定點,以滿足參保人員就近就醫的需求。完善定點單位退出機制,優勝劣汰,提高醫保定點的醫療服務質量和水平。
    (二)定點標準:市區每個街道或3-10萬人左右設1家定點社區衛生服務中心,2-3家社區衛生服務站;每個鄉鎮設1家定點衛生院(社區衛生服務中心),2-3家社區衛生服務站,2-3家定點零售藥店;定點門診部和診所設置,原則上應當與社區衛生服務中心(站)拾遺補缺、錯位發展;單位職工人數在500人以上的企事業單位衛生所,可申請作為對內服務的定點衛生所。
    (三)規劃目標:實現蘇州市區范圍內參保人員步行15分鐘可至任意一家定點醫療機構或定點零售藥店就醫購藥。
    1.古城區范圍內,原則上不再新增定點設置。
    2.新增設定點單位基本原則:周邊2000米范圍內無定點醫療機構,1000米范圍內無定點零售藥店的區域,可新增設定點。
    (1)中型以上綜合性醫院:在現有定點醫院的基礎上,對新建500張以上床位的綜合性醫院,符合定點基本條件的,可適當放寬開業時間與距離的要求和限制,予以定點。
    (2)基層社區衛生醫療機構:對實行基本藥物制度的新建社區衛生服務中心、社區衛生服務站的定點給予政策傾斜。特別是對新建城區、人口相對集中的住宅等區域新增設的基層社區衛生醫療機構,可根據規劃設置定點。
    (3)門診部和診所:為促進醫療資源的合理配置,對周邊2000米范圍內無任何定點醫療機構的區域,符合條件的門診部、診所,可受理定點申請。醫療服務質量和醫療收費與同等定點醫療機構相比具有競爭優勢的專業體檢機構,愿意提供企業退休人員健康體檢服務和參保女職工婦女病普查服務的,可不受區域布局限制,經審核作為醫療保險專業體檢定點單位。
    (4)企事業單位內部衛生所:參保職工在500人以上、周邊2000米范圍內無定點單位,或因封閉式管理等特殊情況有內部衛生所定點需求的,符合條件的可按實際情況給予定點;為在校大學生提供就醫服務及代理審核結付報銷相關醫療費用的高校衛生所可予定點。
    (5)護理院:“十二五”期間,考慮到人口老齡化進程加快,及相應醫療護理需求,將合理確定定點規模,不斷優化定點布局,逐步提高定點護理質量。對新開辦的護理院,原則上應在現有定點護理院已無法滿足市區老年參保人員醫療護理需求的前提下,優先選擇規模較大、設施完備、醫護力量強、交通便利的護理院予以定點。
    (6)零售藥店:控制新增定點,在周邊1000米內已有1家以上定點零售藥店的區域內原則不再設立新的定點零售藥店。滄浪、金閶、平江三個新城區內,大型住宅小區及周邊1000米內可擇優定點1家零售藥店;參保人數較多的建制鎮中心區域可擇優定點2-3家零售藥店。
    3.其他定點原則。
    (1)原有定點單位因違規或在年度檢查中考核不合格被取消定點資格后,在該區域其他未定點的醫療機構或零售藥店中擇優填補。
    (2)定點單位搬遷的,其新址應符合定點規劃設置要求,否則視為自動放棄定點資格;但因定點單位自身經營事由以外的原因(如政府動遷等)搬遷的除外。
    (3)吳中、相城的基層醫療機構與藥店的定點工作,由所在統籌區的人力資源和社會保障行政部門負責。實行市級統籌后,按本規劃的指導思想和原則進行重新定點。
    三、管理措施
    (一)根據規劃要求及相關管理辦法,公平、公正、公開地做好醫療保險定點資格認定工作。
    (二)加強對定點單位的管理考核,對于先進單位予以表彰和獎勵;對多次違規或違規情節嚴重的定點單位,視情況取消其定點資格,適時填補其他規范經營的定點單位,形成“進得來、出得去”的動態機制。
    (三)建立醫保誠信紀錄制度,對于因違規被取消定點資格并負有個人責任的經營者、醫務人員,以及因詐騙社?;鹗苓^行政或刑事處罰的單位或人員,其經營或供職的單位提出的定點申請不予認定。
    (四)加強與衛生、藥監、物價等部門的溝通和配合,多管齊下推進定點單位管理服務的發展。
    (五)醫療保險定點管理行政部門與社保經辦機構應當加強廉政建設,嚴格自律,自覺接受社會監督。
    四、其他事項
    各統籌地區人力資源和社會保障部門可結合實際,參照本規劃制訂定點規劃。

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