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寧波市區城鎮職工醫療保險參保就醫結算問答(2011年版)

來源:千匯集團           作者:千匯集團           978
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08 12
2015

    職工醫療保險制度種類:職工基本醫療保險、住院醫療保險、外來務工人員大病醫療保險。

    職工醫療保險待遇包括參保人員個人賬戶資金劃入與使用及醫療費支付待遇。醫療費支付待遇包括:門診治療(含急診,下同)、住院治療(含急診留院觀察、家庭病床,下同)、特殊病種治療及相應的藥品和醫療服務項目支付標準、轉外地就醫、院外檢查(治療)、應急記賬的待遇,還包括綜合減負補助待遇。

    參加基本醫療保險的,享受上述所有待遇,參加住院醫療保險或大病醫療保險的,享受住院和特殊病種治療醫保待遇及相應的轉外地就醫、院外檢查(治療)待遇、綜合減負補助的待遇,不享受門診醫療待遇, 個人賬戶資金不劃入。

    參加基本醫療保險或住院醫療保險的失業人員、靈活就業人員參照在職職工標準享受相應的醫保待遇。

    職工醫保年度:指每年5月1日始至次年4月30日止。

    一、參保繳費

    (一)職工醫保參保范圍對象有哪些?

    寧波市區域范圍內的用人單位(包括各類企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體工商戶等)及其職工、退休人員都是職工醫保制度的應參保對象,本市戶籍失業人員、本市戶籍已參加職工養老保險的靈活就業人員可由個人自愿參加職工醫保。

    (二)職工醫保繳費比例和繳費基數如何確定?

    職工基本醫療保險、住院醫療保險、外來務工人員大病醫療保險的繳費比例和繳費基數見下表:

制度類型

個人繳費比例

單位繳費比例

繳費基數

基本醫保

2%

11%(其中大病救助金1%)

按下款核定

住院醫保

---

5.5%(其中大病救助金1%)

本市上年職工月平均工資的60%

大病醫保

---

2.5%(其中大病救助金0.5%)

    職工基本醫療保險繳費基數按最高不超出本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。用人單位在職職工按上一自然年度本人月平均工資作為繳費基數,失業人員、靈活就業人員以本市上年職工月平均工資的60%為繳費基數。

    (三)享受退休人員醫保待遇有何規定?

    參保人員在退休后享受醫療保險待遇的,應同時具備下列條件:按有關規定辦理退休手續并按月享受養老保險待遇;醫療保險累計繳費年限和實際繳費年限分別達到規定要求。醫療保險累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成。視同繳費年限指2000年12月31日前的職工養老保險繳費年限,但不包括2001年1月1日以后繳納和補繳的職工養老保險繳費年限。實際繳費年限指2001年1月1日后的醫保繳費年限。住院醫療保險、外來務工人員大病醫療保險的實際繳費年限可分別按2:1和4:1的比例,折算為基本醫療保險的實際繳費年限。

    市區范圍內參保人員按規定辦理退休后,選擇享受職工基本醫療保險待遇的,其基本醫療保險累計繳費年限應滿15年且實際繳費年限應滿5年;選擇享受住院醫療保險待遇的,其住院醫療保險累計繳費年限應滿15年且其中的實際繳費年限應滿10年。醫保繳費年限不滿15年的,應補足15年;補足15年后其中的實際繳費年限仍不符合規定的,應按規定補足實際繳費年限;醫保繳費年限已滿15年,但其中的實際繳費年限不符合規定的,應按規定補足實際繳費年限。

    一次性補繳有困難的退休人員,經本人申請,可以按選定的醫療保險待遇類型及相應的繳費標準,以本市上年職工月平均工資為基數(選擇住院醫療保險待遇的,以本市上年職工月平均工資的60%為基數),按月延續繳納醫療保險費直至達到規定年限,延繳期間享受在職職工醫保待遇。延繳人員在延繳期間有條件補繳的,也可申請中止延繳,按辦理退休手續時本市上年職工月平均工資為基數一次性按規定補繳余下部分的年限。

 

退休時已選擇住院醫療保險待遇的人員,可以一次性將待遇類型變更為職工基本醫療保險待遇。根據選擇退休人員住院醫療保險待遇時的本市上年職工月平均工資為基數,按當時的職工基本醫療保險繳費標準,計算與原已補繳額度的差額,一次性補繳后,從補繳的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇,其個人帳戶資金按一次性補繳時的基數根據規定劃入。

    二、個人賬戶

    (四)個人賬戶資金如何劃入?

    個人賬戶資金在每年的5月1日按4月份繳費對應的基數(退休人員按本市上年次性預劃入12個月,醫保年度內新參保人員個人賬戶按繳費次月至本年度末實際月份數一次性預劃入,次職工月平均工資)一年4月30日進行賬戶預劃入資金統算,預劃入不足的部分按規定補足,年度內中斷醫保繳費的按實扣回。具體劃入比例見下表:

人員類別

45周歲以下

45周歲(含)—退休

退休-70周歲

70周歲(含)以上

個人賬戶

劃入比例

本人繳費基數×3.2%

本人繳費基數

×4%

本市上年職工月

平均工資×4.5%

本市上年職工月

平均工資×5%

    例如:某職工46周歲,繳費基數為2000元,則其年度個人賬戶資金為960元。

    (五)個人賬戶資金有什么用途?

    個人賬戶資金分為當年劃入賬戶資金和歷年結余賬戶資金。當年賬戶用于支付年度內門診發生的醫療費;歷年賬戶用于抵扣門診、特殊病種治療和住院醫療費中個人自負和承擔部分,還可用于抵扣醫保乙類藥品、乙類醫療服務項目和轉外就醫發生的醫療費中個人先自付部分費用,另可用于支付部分常用或有益于參保人員健康的自費項目、醫用材料和藥品(如掛號費、片子費、血糖儀、血糖試紙、血壓計、體溫計、鑲牙洗牙費用、住院床位費超醫保支付標準部分、醫保目錄外部分國藥準字號治療性西藥及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接種)。

    三、醫療保險待遇

    (六)醫保待遇何時開始享受?

    用人單位(不含個體工商戶)參加醫療保險后,自繳費次月起職工開始享受醫療保險待遇。個體工商戶、失業人員和靈活就業人員首次參保時,以及中斷醫保繳費超過6個月或雖未超過6個月但不愿按規定補繳,在重新恢復參保時,有一個待遇享受等待期,即在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后,開始享受醫療保險待遇。

    (七)醫保關系接續有何時間要求?

    參保人員被用人單位錄用后,在接續醫保關系期間中斷醫保繳費未超過3個月的,可以按補繳時的繳費標準一次性補繳,補繳次月起對中斷期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷。

    個體工商戶、失業人員、靈活就業人員因中止醫保關系(包括由用人單位中止醫保關系)或因欠繳而中斷醫保繳費后,再續保時,中止或中斷繳費未超出6個月的可同時申請補繳,在按補繳時的繳費標準一次性補繳后,自次月起恢復享受醫療保險待遇。其中中止或中斷繳費未超過3個月的,補繳次月起對中止中斷期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷。

    我市城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的參保人員,轉為以個體工商戶、失業人員、靈活就業人員身份參加職工醫療保險的,憑《參保(合)憑證》在城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療年度結束前二個月內辦理參保轉換手續,自繳費的次月起享受相應的職工醫療保險待遇(其中醫保待遇中斷的,可選擇按補繳時的繳費標準,補繳一個月的職工醫療保險費,補繳次月起對中斷期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷),同時終止享受城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療醫保待遇。

 

將職工醫療保險關系轉入市區的用人單位職工、個體工商戶、失業人員、靈活就業人員,轉移接續醫保關系期間中斷繳費未超過3個月的,可以按規定申請補繳,按補繳時的繳費標準一次性補繳,補繳次月起對補繳期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷,其中個體工商戶、失業人員、靈活就業人員轉移接續期間中斷繳費超過3個月的,在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后,恢復享受醫療保險待遇。

    (八)門診就醫可享受什么樣的醫保待遇?

    參保人員醫保年度內門診就醫每次發生的醫療費累計計算,分為3段:個人賬戶段、個人自負段、統籌基金與個人共負段。參保人員先使用當年賬戶;當年賬戶用完后進入自負段,這一段醫療費完全由個人自負;年度內自負累計超過規定額度后,進入共負段,醫療費根據醫院類別,由統籌基金和個人按不同比例分擔。待遇具體見下表:

人員分類

門診醫療(包括外配處方購藥,年度內分為三段支付)

賬戶段

自負段

共負段

45周歲以下在職職工

當年賬戶支付

900元,由個人自負

社區醫院:在職職工個人承擔14%,退休人員個人承擔8%;

三級醫院:個人承擔25%;

其它醫院:個人承擔20%;

其余由統籌基金支付。

45周歲(含)以上在職職工

600元,由個人自負

退休人員

300元,由個人自負

   (九)住院就醫可享受什么樣的醫保待遇?

    參保人員醫保年度內住院發生的醫療費累計計算,起付線以下部分全部由個人自負;起付線以上的醫療費由醫?;鸷蛡€人按不同比例分擔。待遇具體見下表:

人員分類

住院醫療(年度內分為四段支付)

起付線以下

起付線至3.5萬元(含)

3.5萬元—7萬元(含)

7萬元以上

在職職工

由個人自負起付線:

三級醫院900元;

其他醫院600元;

社區醫院300元

三級及其它醫院:個人承擔20%;

社區醫院:個人承擔15%;

其余由統籌基金支付。

三級及其它醫院:個人承擔15%;

社區醫院:個人承擔10%;

其余由統籌基金支付。

個人承擔5%,其余由統籌基金、大病救助金支付

退休人員

三級及其它醫院:個人承擔15%;

社區醫院:個人承擔10%;其余由統籌基金支付。

三級及其它醫院:個人承擔10%;

社區醫院:個人承擔5%;

其余由統籌基金支付。

 

    年度內多次住院的,其起付線按所住最高等級醫院標準(不超過900元)計算一次。年度內首次住院(不包括轉院、轉外地就醫)所發生的醫療費低于2000元(不包括自費費用)的,該次起付線減半支付;再住院的,按就醫的醫院起付線與已減半支付額差額計算。

    (十)哪些疾病屬于特殊病種治療項目范圍?

    特殊病種治療項目是指:(1)惡性腫瘤化療、放療;(2)重癥尿毒癥透析治療;(3)列入《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的器官、組織移植術的術后抗排異治療及肝移植后抗排異治療;(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病??浦委?;(5)系統性紅斑狼瘡治療;(6)再生障礙性貧血治療;(7)血友病治療。

    參保人員門診或住院進行特殊病種治療項目治療時,發生的醫療費不設起付線,個人承擔10%,統籌基金支付90%。     

    (十一)到藥店購藥有何規定?

    基本醫療保險參保人員可用個人賬戶資金在定點零售藥店直接購買規定范圍內的醫保非處方藥,每次購買總額不超過100元;也可用歷年帳戶資金按規定購買部分醫用材料。

參保人員門診(不包括特殊病種治療)就醫后,處方要求外配的,由定點醫院通過醫保計算機系統登記,并加蓋處方外配專用章后到定點藥店購藥,結算待遇與出具處方的定點醫院門診待遇一致。

    (十二)醫療保險基金支付范圍如何規定?

    醫療保險用藥、醫療服務項目使用執行《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》,分甲、乙兩類藥品和項目,部分藥品和項目根據疾病種類、療程限定使用。參保人員使用乙類藥品、乙類醫療服務項目需先由個人自付一定比例(乙類藥個人自付比例一般為3%,個別乙類藥品自付比例為10%或20%,在社區衛生服務中心就醫時使用高血壓、糖尿病、高血脂等慢性老年性疾病的部分乙類治療性西藥,自付比例為1%, 其中屬于國家基本藥物和省增補藥物的,參照甲類藥,不設個人自付比例),再按醫保待遇支付。出院時,需帶與本次住院治療相關藥品,不超過15天量,出院后尚需進行相關治療及使用相關醫用材料的,不應在住院醫療費中預先列支。

    工傷、生育醫療費以及因機動車交通事故、有其他賠付責任發生的醫療費等不屬于醫療保險基金支付范圍。

    四、就醫管理與費用結算

    (十三)《醫保證歷本》如何領取、更換?

    全市醫保“一卡通”實施前仍按原辦法申領《醫保證歷本》,“一卡通”實施后按社??ㄉ觐I規定辦理。

    市區單位(個人參保的由個人)應在辦理參保手續的當月,隨帶參保人員1寸近期免冠照片到參保關系所在地醫保中心申領《寧波市城鎮職工基本醫療保險證歷本》(以下簡稱《醫保證歷本》),并在參保人員享受醫保待遇前,將《醫保證歷本》及本《問答》發給個人。參保類型變更(基本醫保和住院、大病醫?;ハ嘧兏r,應隨帶參保人員《醫保證》及1寸近期免冠照片到參保關系所在地醫保中心辦理變更換證手續。參保人員應妥善保管《醫保證歷本》,不得轉借、偽造?!夺t保證歷本》損壞的應及時隨帶本人身份證到就近的醫保中心辦理;《醫保證歷本》遺失的,應及時向醫保中心掛失,并在掛失后的5個工作日內辦理相關換發、補領手續;委托他人代辦的需同時帶上代辦人身份證。

    (十四)參保人員在定點醫院如何就醫?費用如何結算?

    2011年5月1日至全市醫保“一卡通”實施前,參保人員離開市區到市內其他縣(市)就醫的,相關醫療費仍按原渠道申請零星報銷。“一卡通”實施后可憑社會保障卡在全市范圍內刷卡就醫結算,尚未領取社會保障卡的可至各縣(市)醫保中心就近申請零星報銷。

市區參保人員在市區醫保定點醫院門診、住院治療,或在特殊病種指定定點醫院進行特殊病種治療時,應主動出示本人的《醫保證歷本》,使用醫??ㄋ⒖ńY算。急診住院未及時使用《醫保證歷本》的,應在72小時內補辦。參保人員未按規定就醫發生的醫療費醫?;鸩挥柚Ц?。

    參保人員就醫發生的醫療費,屬于個人負擔的由個人用現金支付,屬于醫?;鹬Ц兜挠啥c醫院按規定記賬后與市醫保中心結算。住院時個人應按規定先預付一定金額,出院結算時多退少補。住院醫療待遇以出院結算時所在醫保年度有關待遇標準及人員類別結算。

醫療費結算時個人負擔的醫療費包括個人自費、自付、自負及承擔4個部分:

    個人自費是指不屬于醫保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫療服務項目等費用;

    個人自付是指屬于醫保支付范圍但應由個人先支付一定比例的費用,如乙類藥、乙類醫療服務項目和轉外地就醫需要個人先支付一定比例;

    個人自負是指門診自負段和住院起付線內的費用,由個人支付;

個人承擔是指超過門診自負段、住院起付線后及在特殊病種治療時,由個人按比例支付的費用。

    (十五)特殊情況下就醫有關手續如何辦理?

    ※參保人員因病需進行下列治療的,應事先辦理核準手續。未辦理相關核準手續的,其發生的醫療費醫?;鸢匆幎ú挥柚Ц叮?/p>

項目

申請手續

核準手續

特殊病種治療

指定醫院副主任及以上職稱醫師(精神病特病治療由??漆t師)提出診斷治療意見,填寫《特殊病種治療審核表》。

由醫院通過醫保計算機系統,代為辦理申報手續(未辦理轉外就醫核準手續而自行去外地就醫的,由參保人員提供去外地就醫前的就醫資料,經審核情況屬實的,醫療費予以報銷,個人自付比例在原基礎上增加5%)

設立家庭病床

患惡性腫瘤晚期、癱瘓、肺心病、嚴重肺氣腫、下肢骨折恢復期或年齡滿80周歲且行動不便的參保人員,可申請設立家庭病床,由定點醫院家庭病床專職醫生填寫《家庭病床申請表》。

轉外地就醫

指定醫院副主任及以上職稱醫師提出診療意見,填寫《轉院證明》。轉往在上海、杭州等地指定的醫保定點醫院,發生的醫療費應由個人先自付5%,轉住其他醫保定點醫療機構的,個人先自付比例分別為三級醫療機構15%,其它醫療機構20%,再按我市定點醫院就醫同樣待遇結算。

院外檢查(治療)

住院期間醫院無相應設備需到其它定點醫院檢查、治療的,由所住醫院填寫《院外檢查、治療申請表》。醫療費單獨記賬,使用醫??ㄋ⒖ńY算,在職職工個人承擔20%,退休人員個人承擔15%。

    ※在職職工駐外地工作或進修學習時間6個月以上、退休人員異地居住的,可以申請異地定點就醫。應隨帶《異地居?。ò仓茫┥暾?nbsp;   表》、《醫保證歷本》、單位或街道證明、異地居住證明(退休人員)等資料到參保關系所在地醫保中心辦理核準手續,自辦理相關手續的次月起,可在居住地統籌地區內醫保定點醫院就醫并享受在我市統籌地區就醫同等待遇。

    個體工商戶、失業人員、靈活就業人員在外地工作、居住6個月以上的,在提供異地公安部門出具的6個月以上的暫住證明后可參照在職職工申請異地定點就醫。

    ※本地無親屬的在職職工、外來務工人員因病需回原籍住院治療的,憑本人申請報告、用人單位證明及本市二級及以上定點醫院出具的疾病診斷和住院治療意見,確定原籍地一家定點醫院后可到參保關系所在地醫保中心,辦理申請回原籍地住院治療的手續。

    (十六)醫療費零星報銷如何辦理?

    轉外地就醫、異地定點就醫、急診等發生的醫療費先由個人墊付,在結算票據出具的6個月內(其中異地定點就醫為12個月)按規定到參保關系所在地醫保中心申請零星報銷。申請零星報銷時,經辦人應提供參保人員《醫保證歷本》、出院小結、醫療費有效票據、醫療費明細清單、《轉院介紹信》、異地就醫醫療機構醫保定點和級別證明、急診證明等相關資料,委托他人代辦的需同時帶上代辦人的身份證,并提供報銷人或代辦人的銀行賬號(銀行卡或銀行存折),醫療待遇按實際報銷時所在醫保年度的有關待遇標準及人員類別進行結算。逾期報銷不再受理。

    參保人員證歷本損壞的,損壞后首次就醫(法定節假日期間不限)發生的醫療費可按規定申請零星報銷。醫保證歷本遺失的,掛失期間(限5個工作日)發生的醫療費可按規定申請零星報銷。

    市區參保人員在已與我市建立醫療費異地委托結報關系的城市異地定點的,可在指定的異地委托結報點按規定辦理醫療費零星報銷。

實行門診醫療費個人賬戶包干的異地定點就醫參保人員按個人賬戶包干辦法及協議規定進行包干。

(十七)醫療費綜合減負應符合什么條件?減負補助資金如何提取和查詢?

    參保人員在每一醫保年度內門診、特殊病種治療和住院發生的醫療費(住院醫療保險及大病醫療保險參保人員不包括門診醫療費),其個人自負、承擔累計超過3000元以上至2萬元部分,由大病救助金補助80%,2萬元以上部分,由大病救助金補助90%。參保人員符合醫療費綜合減負條件的,由市醫保中心在次年度7月1日后直接將補助資金劃入其歷年個人賬戶,以后就醫時可以用于抵扣個人負擔的費用。劃入部分補助資金個人需要提取的,可通過工商銀行各網點辦理一次性提取手續。參保人員如需了解上年度醫療費綜合減負有關信息,可于每年7月1日后登錄寧波市勞動保障網進行查詢。

 

 

 

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